关于进一步加强长期护理保险经办管理工作的通知

唐山市医疗保障局
于进一步加强长期护理保险经办管理工作的通知

各县（市、区）、开发区（管理区）医疗保障局（部门），局属各分局，市医疗保险服务中心，市长期护理保险服务中心，各定点服务机构：

为确保我市长期护理保险（以下简称“长护险”）健康有序发展，根据《唐山市长期护理保险实施方案》（唐政办字〔2022〕158号）、《唐山市长期照护保险实施细则》（唐医保字〔2022〕9号）、《唐山市长期照护保险定点服务机构管理办法》（唐医保字〔2022〕8号）有关规定，结合我市长护险基金运行情况和工作实际，现就进一步加强我市长护险经办管理工作通知如下。

一、规范评估工作

（一）规范评估资料。因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期护理的参保人员申请长护险资格时，原则上需提供以下材料。2年以内二级公立或三级定点医疗机构加盖病案室公章的住院确诊病历（含出院证明、病历首页、出院小结）复印件一份；有既往病史不能提供病历时需提供二级及以上公立定点医疗机构门诊诊断证明或工作单位、居住地乡镇街道村委会、社区居委会等部门开具的丧失生活自理能力满6个月的相关证明。

（二）规范评估申请时间。长护险失能评估申请时间统一为每月1-10日（如遇法定节假日可在经办平台申请），其余时间不再受理长护险失能评估申请。

（三）规范公示有关事项。评估结果公示工作下沉。符合重度失能标准的评估结果在被评估人员居住地所在乡镇街道村委会、社区居委会、医养结合机构、养老机构等地显著位置进行公示，接受社会监督，公示时间为7天，对公示有异议的，可在公示期内以书面形式向长护险服务中心反映。市医疗保障局门户网站将不再进行结果公示。

（四）开展重新评估工作。对失能鉴定评估结果已满两年的重度失能人员重新评估，对恢复较好已经不符合重度失能标准的和期间未选择待遇方式的人员取消长护险待遇。各定点服务机构、待遇享受人员及家属以任何理由推诿、阻扰、拒绝评估工作，即视为病情好转，评估人员终止评估，同时停止长护险待遇享受。

二、强化机构管理

（一）加强长护险定点服务机构管理。定点服务机构应严格落实国家、省、市有关文件精神，建立健全内部管理制度，执行长护险服务标准，遵循协议管理，妥善处理参保人投诉和社会监督反映的问题。不得转包、再委托或私设分支机构；不得以不正当竞争方式，抢夺、骗取或买卖长护险待遇资格及享受待遇人员信息；不得以任何理由推诿、阻扰医疗保障管理部门监督检查；不得拖欠护理员工资；不得将应由长护险基金支付的费用转嫁给参保人员自费；不得以任何理由违反协议及相关制度。

（二）明确长护险定点服务机构监管。医疗保障管理部门作为长护险定点服务机构的主要监管部门，将不定期进行检查、抽查、督查，对未按要求规范开展护理服务的定点服务机构给予相应处理。长护险服务中心负责具体经办工作，按照医疗保障管理部门要求对各定点服务机构的日常管理监督检查纳入履约考核。对违反服务协议约定的定点服务机构，采取拒付违规费用、约谈、补足护理服务、扣除服务质量保证金、取消定点服务资格等形式，依据相关规定追究责任；情节严重的，将追究法律责任。

（三）建立动态调整机制。长护险定点服务机构实行动态管理，定期对定点服务机构进行考评，根据考核结果和服务质量监管情况，及时调整和退出。

三、调整有关政策

（一）调整破产单位缴费方式

破产单位参保人员长护险费用，可申请由医疗保险个人账户一次性全额代扣代缴。

（二）调整长期护理保险待遇政策

1、参保人员住院就医期间不再享受长期护理保险待遇。住院前选择医养结合机构护理、养老机构护理，居家护理待遇的参保人员住院治疗时，停止长护险待遇支付。参保人员住院时，自住院次日起停止长护险待遇享受；参保人监护人和定点服务机构应及时办理待遇暂停手续，定点服务机构应在信息系统中及时更新。未及时在系统中做暂停待遇造成基金损失的，由定点服务机构承担。参保人员出院后，参保人监护人和定点服务机构应及时办理待遇恢复手续，自办理出院手续次日起可恢复长护险待遇享受；当月费用按天计算。

2、调整居家护理支付标准。定点服务机构上门护理服务标准为10次/月，120分钟/次。上门护理统一为基础护理，基金支付上限1100元/月。

本通知自2024年10月1日起执行，原规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

唐山市医疗保障局

2024年9月30日