关于唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程通知

关于唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程通知

       根据唐山市医疗保障局关于印发《唐山市基本医疗保险意外伤害认定工作流程》的通知唐医保字[2021]105号文件为进一步规范基本医疗保险意外伤害的认定工作，确保医保基金安全，保证参保人员及时享受相关待遇。
       参保人入院后应及时通过拨打0315-5908000或扫描意外调查平台报案二维码进行报案，积极配合商业保险公司调查取证，保存商业保险公司出具的《意外伤害调查报告》。
       商业保险工作组建稽查队伍，在接到报案或定点医疗机构在调查系统平台推送的报案信息后，安排稽查人员在24小时内到医疗机构进行现场调查。撰写《意外伤害调查报告》双方签字确认。并在调查结束后12小时内将调查结果上传到系统平台。（系统上线前需将《意外报案登记表》加盖公司印章的纸质版扫描件及电子版上报指挥中心指定邮箱），并将《意外伤害调查报告》及调查影像资料归档备查。
       意外调查指挥中心落实报案接收、分配、监督、统计等相关工作。在接到患者意外住院报案后，将患者信息进行登记。意外调查平台系统上线前按照属地原则将患者报案信息派发到相应保险公司。系统上线后则自动核实后通知保险公司。并对各保险公司调查情况进行实时监督，并将最终调查结果及时上传系统，进行审核确认。统计汇总各保险公司报案数据及调查结果整理后分别报送到医疗保障局和医保经办机构。每月形成调查情况分析报告报送到市医疗保障局，并通报各商业保险公司。
       医保经办机构按要求与各定点医疗机构进行结算。属于意外伤害的，所发生的符合医保报销的医疗费用予以支付，不属于意外伤害的，所发生的医疗费用不予支付。